Les modèles de l’assurance maladie

Découvrez les différents modèle de l’assurance maladie et choisissez le vôtre.

En souscrivant aux réseaux de santé mis sur pied par la conférence d’assureurs-maladie et accidents (COSAMA), vous bénéficiez d’une réduction annuelle sur la prime avec franchise ordinaire.

Dans le modèle du réseau de santé, le médecin de premier recours (appelé aussi médecin de famille) prodigue les soins dans la mesure de ses possibilités et oriente, cas échéant, le patient dans la filière des soins.

Ce modèle d’assurance privilégie la qualité des soins et le dialogue.

 

▶︎ Médecin de famille

Il s’agit d’un ensemble de praticiens qui ont passé une convention avec les assureurs-maladie. Vous choisissez votre médecin de famille parmi ceux qui figurent dans une liste établie à cet effet.
Réduction de prime: environ 10 %.

 

▶︎ Modèle HMO (de l’anglais « Health Maintenance Organisation »)

Leurs principe est simple : l’assuré bénéficie d’une réduction de prime (limitée légalement à 20%, souvent inférieures) en acceptant de ne plus consulter le médecin de son choix, mais ceux au service de la caisse-maladie qui l’assure. Certains assureurs-maladie exploitent dans les villes et leurs agglomérations des centres de santé dans lesquels des médecins travaillent comme employés à temps fixe. En cas de maladie, un tel centre de santé prend en charge les assurés au modèle HMO. Les patients ne participent pas aux coûts, et les primes peuvent être jusqu’à un quart plus basses.

Le médecin traitant touche un salaire mensuel pour rémunération de son traitement médical. Ce forfait recouvre toutes les prestations dispensées par lui ou par quelqu’un de l’extérieur.

Si vous adhérez au modèle HMO, vous vous adressez toujours d’abord au médecin de cette organisation, dans les cas d’urgence également. S’il n’est pas atteignable ou si vous ne vous trouvez pas à votre lieu de domicile ou de travail, vous consultez le médecin de garde le plus proche. Vous êtes néanmoins tenu de contacter votre médecin HMO au plus vite.

▶︎ Modèle Telmed (télémédecine)

Le principe du modèle Télémédecine est que, en cas de souci de santé, vous contactez en premier lieu par téléphone un centre de conseil médical. Vous pouvez ainsi écouter les conseils de professionnels qui vous donneront des recommandations à suivre et vous dirigeront, le cas échéant, vers un médecin, un thérapeute ou un hôpital. Certains cas sont exclus de la nécessité d’appeler le centre de conseil médical, par exemple les cas d’urgence ou les visites annuelles chez le gynécologue.

Ce modèle peut vous permettre d’obtenir jusqu’à 15% de rabais sur votre prime.

▶︎Assurance avec bonus

Le principe ressemble à celui pratiqué dans le monde de l’assurance automobile : l’assuré paie la première année une prime de 10% supérieure à la prime de base. S’il n’utilise pas son assurance, il descendra d’un degré dans l’échelle et bénéficiera alors d’une réduction de 15% après la première année, 25% après deux ans, 35% après trois ans et 45% après quatre ans. En cas de maladie, il remonte d’un degré.

C’est donc un système réservé aux personnes en bonne santé, peu solidaire, et que l’on doit adopter pour cinq ans au minimum.

 

▶︎Seconde opinion (ou deuxième avis)

Certains assureurs vous accordent un rabais si vous vous engagez à demander une seconde opinion avant de vous soumettre à une opération déterminée.

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